Lexique de l�assurance Sant� et des mutuelles complementaires sante. APICIL: agence en ligne

A

ACTIL

Association centralisant les demandes de remboursements �mises par les professionnels de sant� au niveau national et payant les prestations correspondantes : Tiers payant pharmacie, optique, biologie, transports, etc�

Adh�rent

Personne morale ou physique qui souscrit un contrat.

Affection de longue dur�e (ALD)

Maladie reconnue par l�assurance maladie obligatoire comme n�cessitant un suivi et des soins prolong�s. Les d�penses li�es aux soins et traitements n�cessaires � cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, � une prise en charge � 100 % de la base de remboursement par l�assurance maladie obligatoire.

Affiliation

Rattachement d'un salari� � un organisme ou � un contrat collectif.

Aide � l�acquisition d�une compl�mentaire sant� (ACS)

Dispositif destin� aux personnes � faibles revenus pour leur faciliter l�acc�s � une assurance maladie compl�mentaire gr�ce � une r�duction du montant de la cotisation.

Ameli

Site Internet de la S�curit� Sociale : www.ameli.fr

Assur�

Personne pr�munie, par le biais d'un contrat d'assurance, contre un risque identifi�.

Assur� social

Toute personne soumise � un r�gime l�gal et obligatoire de S�curit� sociale.

Ayant droit

Personne b�n�ficiant des garanties pr�vues au contrat non � titre personnel mais du fait de ses liens de parent� avec l'assur�. Les ayants droit peuvent �tre, dans le cadre d'une couverture compl�mentaire Sant�, le conjoint, le concubin ou bien les enfants � charge.

B

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B�n�ficiaire

Personne physique ou morale d�sign�e pour toucher la prestation.

BR - Base de remboursement de la S�curit� sociale

Taux sur lequel la S�curit� sociale s�appuie pour effectuer ses remboursements.

C

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Capital d�c�s

Forme de prestation vers�e par la S�curit� sociale ou un organisme d'assurance lors du d�c�s d'un assur� � un b�n�ficiaire.

Capitalisation

Retraite par capitalisation: m�canisme d'�pargne o� les int�r�ts issus d'un capital deviennent eux-m�mes producteurs d'int�r�ts. Dans la retraite par r�partition les cotisations des actifs sont imm�diatement transf�r�es vers les retrait�s.

Carte Vitale

Carte � puce d'assur� social, familiale, contenant les donn�es administratives de la famille.

CMU

Couverture Maladie Universelle : dispositif permettant de garantir une affiliation imm�diate � l'assurance maladie de base pour les personnes qui n'en b�n�ficient pas et qui r�sident en France r�guli�rement depuis plus de 3 mois.

CNAM

Caisse Nationale d'Assurance Maladie : regroupe l'ensemble des CPAM.

Compl�mentaire sant�

Une compl�mentaire sant�, aussi appel�e mutuelle, mutuelle sant� ou assurance compl�mentaire, est un organisme garantissant le compl�ment des remboursements de la s�curit� sociale moyennant le paiement d'une cotisation.

Continuit� des soins

Processus de coordination entre praticiens (hospitaliers, m�decins g�n�ralistes ou sp�cialistes, infirmiers...). Le dossier m�dical du patient en est l'outil essentiel.

CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie)

Organisme assurant, sur une circonscription, les services d'immatriculation, d'affiliation, de liquidation et de versement des prestations aux assur�s sociaux.

D

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D�lai de carence (ou d�lai d'attente)

D�lai pendant lequel vous ne pouvez pas b�n�ficier des remboursements. Ce d�lai s'applique � compter de la date d'effet de l'adh�sion et sa dur�e varie selon les actes couverts.

D�passement d'honoraires

On parle de d�passement d'honoraires lorsque les prix pratiqu�s par les professionnels de sant� sont sup�rieurs aux tarifs de convention�fix�s pour chaque acte m�dical par la s�curit� sociale.

D�passement de tarif

Diff�rence entre le montant des honoraires d'un praticien et le tarif de remboursement de la s�curit� sociale.

E

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Exon�ration

- du ticket mod�rateur : Prise en charge des soins � hauteur de 100%.

- des cotisations : maintien des garanties d'un contrat sans contrepartie de cotisations dans certaines circonstances.

F

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Forfait Journalier (hospitalier)

Somme due par tout assur� ou ayant droit � la S�curit� sociale pour un s�jour hospitalier de plus de 24 heures.

Frais r�els

Somme engag�e par une personne pour ses d�penses de sant�. Une partie de cette somme est rembours�e par votre r�gime obligatoire. Une autre partie est rembours�e par votre compl�mentaire sant�, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux remboursements (r�gime obligatoire et compl�mentaire sant�) ne peut exc�der les frais r�els que vous avez engag�s.

Franchise

Somme d�duite des remboursements effectu�s par l�assurance maladie obligatoire sur les m�dicaments, les actes param�dicaux et les transports sanitaires depuis le 1er janvier 2008.

G

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G�n�rique

Un m�dicament g�n�rique est la stricte copie d'un m�dicament original dont le brevet est tomb� dans le domaine public.

H

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Honoraires

R�mun�ration d'un professionnel de sant�.

M

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M�decin traitant

Le m�decin traitant est le m�decin que vous avez choisi librement pour vous soigner.

Mutuelle

Une mutuelle est un organisme �galement appel� compl�mentaire sant� ou assurance sant� qui garantit le compl�ment des remboursements de la s�curit� sociale moyennant le paiement d'une cotisation.

N

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NOEMIE

Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Ext�rieurs), NOEMIE acc�l�re les �changes de donn�es avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assur�s sociaux d'�tre rembours�s par leur mutuelle sant�, compl�mentaire sant� ou assurance compl�mentaire sans avoir � envoyer leurs d�comptes de s�curit� sociale.

Non conventionn�

Certains m�decins qui refusent d'adh�rer aux conventions (praticiens non conventionn�s) peuvent pratiquer des honoraires libres.

O

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Orthodontie (ou orthop�die dento-faciale)

Sp�cialit� dentaire vou�e � la correction des mauvaises positions des dents.

P

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Parcours de soins

Le parcours de soins issu de la r�forme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les diff�rentes interventions des professionnels de sant� pour un m�me assur�.

PASS (Plafond Annuel de la S�curit� Sociale)

Donn�e fournie chaque ann�e par les pouvoirs publics et qui sert de base de calcul aux cotisations sociales et autres plafonds de d�duction fiscale.

Plafond de la S�curit� sociale

R�f�rence utilis�e pour le calcul de certaines cotisations sociales et pour les prestations de la S�curit� sociale.

PMSS

Plafond Mensuel de la S�curit� sociale. En 2012, son montant est de 3 031 �.

Pr�voyance

Ensemble des couvertures de risques sociaux : incapacit�, invalidit�, d�c�s, vieillesse, ch�mage...

R

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R�gime obligatoire

R�gime d'assurance maladie auquel l'assur� est automatiquement rattach� en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.

Reste � charge

Part des d�penses de sant� qui reste � la charge de l�assur� social apr�s le remboursement de l�assurance maladie obligatoire. Il est constitu� :

du ticket mod�rateur,
de l��ventuelle franchise ou participation forfaitaire,
de l��ventuel d�passement d�honoraires.

L�assurance maladie compl�mentaire couvre tout ou partie du reste � charge.

RSS

Remboursement de la S�curit� sociale. Exprim� en pourcentage, il indique la part du tarif de convention que la S�curit� sociale prend � sa charge.

S

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S�curit� sociale

Organisme de protection sociale institu� par l'ordonnance du 4 octobre 1945. Divis�e en 3 branches : maladie, famille et vieillesse.

Surcompl�mentaire

Couverture suppl�mentaire destin�e � compl�ter les garanties d�une premi�re assurance maladie compl�mentaire sur certains postes de soins.

T

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Taux de remboursement de la s�curit� sociale

Taux appliqu� par l�assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour d�terminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut �tre, le cas �ch�ant, minor� de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement vers� � l�assur� par l�assurance maladie obligatoire.

T�l�transmission

Syst�me d��change d�informations entre le R�gime Obligatoire et votre mutuelle qui diminue les d�lais de remboursement et vous dispense d�envoyer vos feuilles de soins.

Ticket mod�rateur �

Part des d�penses de sant� restant � la charge de l'assur� apr�s le remboursement de la S�curit� sociale sur la base du tarif du remboursement.

Ce ticket mod�rateur est donc compl�tement � votre charge si vous ne b�n�ficiez pas d'une compl�mentaire sant�.

Tiers-payant

Syst�me de paiement qui �vite � l'assur� de faire l'avance des d�penses de sant� dont la prise en charge est normalement assur�e par la S�curit� sociale et/ou la compl�mentaire sant�.

D�finitions sur le th�me de la sant�